様式第19号(第7条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日

　　町長　　　　様

施設長　　　　　　　　　　印
養護受託者　　　　　　　　　　印

措置の変更等届

　　老人福祉法による措置を受けている　　　　　について、下記のとおり変更等が生じたので老人福祉法施行規則第6条の規定により届け出ます。

記

　1　措置の変更、廃止を必要とする理由

　2　参考事項

　注　様式中の不要の文字は、抹消してください。