様式第18号(第6条関係)

養護受諾( 不承諾 )書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で依頼された老人の養護については、下記のとおり受諾します。(承諾できません。)

記
　1　依頼老人
　　(1)　住所
　　(2)　氏名
　　(3)　生年月日　　　　　　　　　年　　月　　日
　2　養護受託開始年月日　　　　　　年　　月　　日
　3　不承諾の理由

　4　連絡先電話番号

　※　受諾の場合は、「3　不承諾の理由」を二本線で抹消すること。