様式第17号(第6条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日
　　町長　　　　様

施設長　　　　　　　　　　印

入所受諾(不承諾)書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号により入所の依頼を受けた下記の者の入所については、受諾します。(承諾できません。)

記
	
住所	　
	氏名	　	
措置開始年月日	年　　　月　　　日　　　　　　　　円	
不承諾の理由

	
　注　様式中の不要の文字は抹消すること。