様式第15号(第6条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日
　　施設長　　　　様
町長　　　　　　　　　　印

養護老人ホーム等入所依頼書

　下記の者を老人福祉法第11条第1項の規定により貴施設への入所を依頼します。
　なお、別紙により受諾又は不承諾の旨回答願います。

記
	
住所	　	氏名	　	生年月日	年　月　日	歳	
措置開始年月日	年　月　日	性別	男・女	本人徴収金	月額　　　　　　　円	
扶養義務者	住所	　
	
	氏名	　

	徴収金	(階層)　　(月額)
円