様式第13号(第5条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

　　住所

　　氏名　　　　　　　　　　様

町長　　　　　　　　　印

養護受託者決定通知書

　　　　　　年　　月　　日付けで申出のあったこのことについて、あなたを老人福祉法第11条第1項第3号による養護受託者として決しましたから通知します。

記

　1　登録年月日　　　　　　　年　　月　　日

　2　登録番号　　　　第　　　　　号