様式第9号(第4条関係)
措置決定調書
　(措置決定伺)
　　下記の措置決定欄のとおり決定してよろしいか。
　　なお、決裁の上は、例文により通知してよろしいか。	決裁年月日	
	　
	
回議	　	　	課長	係長	課員	起案者	文書番号	　	
	　	　	　	　	　	　	起案年月日	年　月　日	
							施行年月日	年　月　日	
被措置者の氏名	　	主たる扶養義務者の氏名	　	
措置の必要の有・無	措置の年月日	措置費	生活費の日割計算	
		事務費	生活費	計		
有・無	年　　月　　日	円
	円
	円
	　	
施設種別	特別養護老人ホーム	施設名	　	
	養護老人ホーム			
養護委託	受託者	住所	　
	
		氏名	　
	
費用徴収	区分	本人分	扶養義務者分	
	階層区分	　
	　	
	月額	円	円	
	本月分日割額	円	円	
備考