様式第7号その2(第2条関係)
費用徴収関係台帳　( 扶養義務者分 )
(施設名　　　　　　)(種類　　　)　
氏名	入所者氏名	続柄	階層区分	費用徴収額	
				4月	5月	6月	7月	8月	9月	10月	11月	12月	1月	2月	3月	合計