様式第4号(第2条関係)
養護受託申出者調書
氏名	　
	生年月日	　	登録番号	　	
住所	　
	登録年月日	　	
受託者の状況	健康状態	　	職業収入(月額)その他	　	
	性格
略歴	　

家族の状況	氏名	生年月日	健康状況	備考	
	　

	　	　	　	
住居の状況	敷地　　　m2(所有地・借地・その他)
建面積　　m2(自宅・借家・その他)
　　　　　　(平屋・2階建て)
部屋数　　室　(　畳　室　　畳　室)

環境　　風呂　(有・無)
　　　　便所　(和式・洋式)
　　　　その他　(　　　　　)	老人を起居させる部屋の状況　　	専用　　　　室　　　　畳
共用　　　　室　　　　畳
(共用者氏名　　　　　　)

部屋(洋室・和室)
押入れ(有・無)日照(良・否)
採光　(良・否)通風(良・否)
採暖　(良・否)	
世帯の収入状況	　

	
養護受託を希望する理由	　

	

養護受託の熱意	　

	
受託老人に関する希望	　

	
受託措置について注意すべき事項	　

	
受託者名	性別	生年月日	委託年月日	変更年月日	解除年月日