様式第2号の2(第2条関係)
心身の状況	精神	　

	身体	視力	普通・全盲・弱視	身障手帳　　　　　種　　　　級	
		聴力	普通・やや難聴・難聴	(特記事項)	
		言語	普通・障害あり	　	
日常生活の状況	歩行	(1)　介助不要　　　(2)　一部介助　　　(3)全面介助	
	食事	(1)　介助不要　　　(2)　一部介助　　　(3)全面介助	
	排せつ	(1)　介助不要　　　(2)　一部介助　　　(3)全面介助	
	入浴	(1)　介助不要　　　(2)　一部介助　　　(3)全面介助	
	着替え	(1)　介助不要　　　(2)　一部介助　　　(3)全面介助	
	特記事項	　

家族・近親者の状況	氏名	住所	続柄	年齢	職業	同居・別居	備考	
	　	　	　	　	　	同　・　別	　	
	　	　	　	　	　	同　・　別	　	
	　	　	　	　	　	同　・　別	　	
	　	　	　	　	　	同　・　別	　	
	　	　	　	　	　	同　・　別	　	
収入及び徴収金の状況	本人(　　　　年分)	円	身元引受人の状況	
	恩給・年金(　　　)	円	氏名	　	
	財産収入	円	住所	　	
	利子配当収入	円	本人との関係	　	
	その他の収入	円	(特記事項)

	
	計	円		
	徴収額　年　月から	円		
保険の種類	国保・社保・その他(　　　)		
老人医療	有　　　　　　無