様式第1号(第2条関係)
ケース番号登載簿
No.　　　　　
番号	受付年月日	氏名	住所	入所判定委員会審査年月日	却下、取下げ等処理年月日	措置開始〔入所(委託)〕	廃止年月日	備考	
						入所年月日	施設の種類	入所(委託)施設の名称、氏名			
　	

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・　・	養護
特養
養護委託	　	

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・　・	養護
特養
養護委託	　	

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・　・	養護
特養
養護委託	　	

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・　・	養護
特養
養護委託	　	

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特養
養護委託	　	

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特養
養護委託	　	

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・　・	養護
特養
養護委託	　	

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・　・	養護
特養
養護委託	　	

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