様式第4号(第7条関係)
年　　月　　日

　　嘉島町教育委員会　様

補助事業者の住所　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印

区公民館整備事業補助金交付変更(中止・廃止)承認申請書

　　　　　　年　　月　　日付け、　　　　　　　第　　　号で交付決定通知のあった区公民館整備事業を変更(中止・廃止)したいので下記のとおり申請します。

記

　1　補助事業の名称

　2　補助金交付決定額　　金　　　　　　　　　　円
　　　　(既交付決定額　　金　　　　　　　　　　円)

　3　計画変更(中止・廃止)の理由

　4　今後の処理(廃止・中止の場合)