様式第82号(第101条関係)
督促状
第号	納人	住所	　	
		氏名	　	
　　　　　　　　　　　　　　　年度	債権の種類	　	
金額	万	千	百	十	円	
内訳	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
　上記の金額を　　　　年　　月　　日まで本町会計管理者に納めてください。
　　　　　　年　　月　　日
嘉島町長　　　　　　　　　　　　印	
1　上記の期限までに完納されないときは強制執行等を受けることがあります。
2　この督促状が届く前に納付されている場合は行き違いですから御了承ください。