様式第73号(第91条関係)
建物、工作物等取りこわし決定書
　	町長	　

	副町長	　	総務課長	　	主管課長	　	係長	　	主査	　	
建物、工作物等の名称	建物、工作物等の位置	
左の設置年月日
	建物、工作物等の現況	取りこわしの理由	摘要	
　

	　	　	　	　	　	

　上記の建物、工作物等を取りこわしてよろしいか。

　　　　　　年　　月　　日
	
　備考　摘要欄には、取りこわし後の材料の数量、利用方法、敷地の利用方法等を記入すること。