様式第59号(第54条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　過誤納金支払伝票	年度	
	会計	
　	
起票日	還付番号	所属	予算区分	
　	　	　	　	
　	
決裁区分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　

	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　

	　	　	　	　	
	　

	　	　	　	
会計	　
	　

款	　	　

(節)	予算現額	円	
			執行状況	調定累計額	円	
項	　	　

				収入済額	円	
目	　	　

		不納欠損額	円	
				収入未済額	円	
節	　	　

			細節	調定累計額	円	
細節	　	　

		収入済額	円	
			過誤納	収入済額	円	
還付額	　　　　　　　　　　　　　　　　円				
			適正決定額	円	
					
			過誤納額	円	
					
(摘要)

	支払方法
支出区分
支払予定日	
債権者	〒

	銀行名
支店名
預金種別
口座番号
名義人	
　	
　

	収入印紙	　　上記の金額を領収いたしました。
　　　　　　　年　　月　　日	
　　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　住所
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印