様式第41号(第33条関係)
返納通知書兼領収書	　	返納済通知書	　	返納書	
返納者	戻入番号	　		返納者	戻入番号	　		返納者	戻入番号	　	

様　		

様　		

様　	
年度	所属		年度	所属		年度	所属	
　	　		　	　		　	　	
会計	予算区分	款項目事業節細節		会計	予算区分	款 項 目 事業 節 細節		会計	予算区分	款 項 目 事業 節 細節	
　	　	　		　	　	　		　	　	　	
金額	円　		金額	円　		金額	円　	
摘要
		摘要
		摘要
	
返納期限	　		返納期限	　		返納期限	　	
納付場所	　		納付場所	　		納付場所	　	
　上記の金額を返納してください。		　上記の金額を収入しましたので通知します。		　
	
　　　年　　月　　日

	　					
	領収日付印		　

	領収日付印		　

	領収日付印	
	　

			　

			　

(納入者用)		(　　保管)		(金融機関保管)