様式第16号(第19条関係)
事故繰越使用調書
　　　　年度　　　会計
　	町長	　	副町長	　	総務課長	　	財政係長	　	主管課長	　	主管係長	　	主査	　	
事業名	予算科目	支出負担行為額	左の内訳	支出負担行為予定額	翌年度繰越額	左の財源内訳	説明	
	款	項	目	節		支出済額	支出未済額			既収入特定財源	未収入特定財源	一般財源		
											何々			
　	　	　	　	　	円

	円

	円

	円

	円

	円

	円

	円

	　	
　地方自治法第220条第3項ただし書の規定により上記のとおり繰越使用してよろしいか。

　　年　　　月　　　日　　	
　備考　支出原因行為伺及び事業計画書を添付すること。