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介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請について

更新日:2021年3月15日

平成27年3月31日において、介護予防訪問介護、介護予防通所介護の指定を受けていた事業者は、総合事業の事業者指定を受けているものとみなされます。

平成27年4月1日以降に介護予防訪問介護、介護予防通所介護の指定を受けた事業所、及び新たに総合事業の指定を受けたい事業所は、嘉島町への申請が必要です。

指定申請をする場合は、事前に町民課介護保険係に電話連絡の上、必要書類を提出してください。

 

指定申請等様式

※令和3年3月15日より介護サービス事業所の文書負担軽減及び利便性を図るため、提出項目の一部省略、様式のEXCEL形式への統一、押印見直しを実施しています。

 【様式第1号】嘉島町介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定(更新)申請書(EXCEL 約28KB)

 【付表1】訪問型サービス(EXCEL 約14KB)

【付表2】通所型サービス(EXCEL 約21KB)

 【様式第3号】 嘉島町介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者変更届出書(EXCEL 約16KB)

 【様式第4号】嘉島町介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者廃止・休止・再開届出書(EXCEL 約15KB)

指定申請に係る添付書類等

新規指定申請及び指定更新申請に係る添付書類一覧表(PDF 約114KB)

参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 訪問介護(マクロ無効)(EXCEL 約118KB)

参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 通所介護(マクロ無効)(EXCEL 約118KB)

※マクロ有効なファイルが必要な場合はご連絡願います。

作成例(組織体制図)(PDF 約8KB)

参考様式3 平面図(EXCEL 約29KB)

参考様式4 設備・備品等一覧表(EXCEL 約12KB)

参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(EXCEL 約11KB)

参考様式6 サービス提供実施単位一覧表(EXCEL 約31KB)

参考様式7-1 誓約書 介護保険法関係(EXCEL 約850KB)

参考様式7-2 誓約書 暴力団排除条例関係(EXCEL 約32KB)

参考様式8 介護予防・日常生活支援総合事業 第1号事業支給費算定に係る体制等に関する届出書(EXCEL 約47KB)

参考様式9 介護予防・日常生活支援総合事業 第1号事業支給費算定に係る体制等状況一覧表(EXCEL 約36KB)

参考様式10 実務経験証明書(EXCEL 約38KB)

 

提出先

 嘉島町役場 町民課(R3年4月〜福祉課) 介護保険係


追加情報

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お問い合わせ

嘉島町役場 福祉課
電話番号:096-237-2576この記事に関するお問い合わせ


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