平成30年4月1日から、指定居宅介護支援事業所の指定申請・指定更新・変更届(休廃止等含む)・体制届の提出先が事業所の所在地に変更になっています。指定申請等に関する届出書等を提出する際に必要となる添付書類の様式等を掲載します。それぞれに必要な書類を使用してください。

1　指定(許可)申請について

　事業開始予定日の1か月前までに、嘉島町長に申請を行う必要があります。

　「指定(許可)申請添付書類一覧」で必要書類を確認し、町民課介護保険係へ申請してください。

　・指定申請書(様式第1号)様式第1号(WORD 約95KB)

　・指定申請添付書類一覧表指定申請添付書類一覧表(EXCEL 約31KB)

2　更新申請について

　事業者の指定は、原則として6年ごとに更新を受けなければ効力を失います。「更新申請添付書類一覧」で必要書類を確認し、町民課介護保険係へ申請してください。

　なお、更新しない場合(有効期間の満了をもって事業を廃止する場合)は、「廃止届」を提出してください。

・指定更新申請書(様式第5号)様式第5号(WORD 約94KB)

・指定更新申請添付書類一覧表更新申請添付書類一覧表(EXCEL 約29KB)

・更新申請点検表　更新申請点検表(EXCEL 約18KB)

・業務管理体制の整備に係る自己点検表　業務管理体制の整備に係る自己点検表(WORD 約42KB)

3　変更届出等について

　指定居宅介護支援事業所において、変更があった場合には、10日以内に届け出る必要があります。また、休止・廃止届出書を1か月前までに提出する必要があります。

　・変更届出書(様式第2号)様式第2号(WORD 約100KB)

　・変更届添付書類一覧　変更届添付書類一覧(PDF 約127KB)

　・再開届出書(様式第3号)様式第3号(WORD 約65KB)

　・廃止・休止届出書(様式第4号)様式第4号(WORD 約70KB)

4　介護給付費算定に係る体制等に関する届出について

　体制届は原則、新たな加算等の追加や変更がある場合(区分変更含む)は届出が必要となります。また、加算の算定要件に該当しなくなった場合、「加算なし」での届出が必要となります。

　※　算定開始時期　　毎月15日以前に提出　→　翌月から

　　　　　　　　　　　　　16日以降に提出　→　翌々月から

　その他(加算の取り下げ、人員欠如による減算等)判明した時点で速やかに提出してください。

　(1)体制届提出時に必ず必要な書類

　・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙2)別紙2(EXCEL 約40KB)

　・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1)別紙1(EXCEL 約28KB)

　(2)特定事業所加算

　・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧(参考様式1)参考様式1(EXCEL 約32KB)

　・特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(別紙10-2)別紙10-2(EXCEL 約35KB)

　・主任介護支援専門員研修修了証の写し

　(3)ターミナルケアマネジメント加算(別紙10-2)別紙10-2(EXCEL 約35KB)

　末期の悪性腫瘍の利用者またはその家族の同意を得た上で、主治医等の助言を得つつ、ターミナル期に通常よりも頻回な訪問により利用者の状態変化やサービス変更の必要性を把握するとともに、そこで把握した利用者の心身の状況等の情報を記録し、主治医等や居宅サービス事業者へ提供した場合に評価する。

　【対象利用者】

　末期の悪性腫瘍であって、在宅で死亡した利用者(在宅訪問後、24時間以内に在宅以外で死亡した場合を含む。)

　【算定要件】

　・24時間連絡がとれる体制を確保し、かつ、必要に応じて、指定居宅介護支援を行うことができる体制を整備

　・利用者またはその家族の同意を得た上で、死亡日及び死亡日前14日以内に2日以上在宅を訪問し、主治医等の助言を得つつ、利用者の状態やサービス変更の必要性等の把握、利用者への支援を実施

　・訪問により把握した利用者の心身の状況等の情報を記録し、主治医等及びケアプランに位置づけた居宅サービス事業者へ提供 

★　添付書類の様式はこちらから 

　(1)付表13(居宅介護支援)付表13(EXCEL 約38KB)

　(2)参考様式1(勤務体制)参考様式1(EXCEL 約24KB)

　(3)参考様式2(経歴書)参考様式2(WORD 約42KB)

　(4)参考様式3(平面図)参考様式3(EXCEL 約17KB)

　(5)参考様式6(苦情処理)参考様式6(WORD 約26KB)

　(6)参考様式9(誓約書)参考様式9-1(WORD 約43KB)

　(7)参考様式9-2(役員名簿兼誓約書)参考様式9-2(EXCEL 約41KB)

　(8)参考様式10(介護支援専門員)参考様式10(WORD 約30KB)

　(9)参考様式11(雇用証明書)参考様式11-1(WORD 約63KB)

　(10)作成例(組織体制図)組織体制図作成例(PDF 約8KB)