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介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定(更新)申請、変更届出・廃止・休止・再開届出について

更新日:2022年8月18日

平成27年3月31日において、介護予防訪問介護、介護予防通所介護の指定を受けていた事業者は、総合事業の事業者指定を受けているものとみなされます。

平成27年4月1日以降に介護予防訪問介護、介護予防通所介護の指定を受けた事業所、及び新たに総合事業の指定を受けたい事業所は、嘉島町への申請が必要です。

指定申請をする場合は、事前に福祉課介護保険係に電話連絡の上、必要書類を提出してください。

 

指定申請等様式

※令和3年3月15日より介護サービス事業所の文書負担軽減及び利便性を図るため、提出項目の一部省略、様式のEXCEL形式への統一、押印見直しを実施しています。

※令和4年8月18日介護給付費算定に係る体制等状況一覧表を更新し、介護職員等ベースアップ等支援加算を追加しています。

 【様式第1号】嘉島町介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定(更新)申請書(EXCEL 約28KB)

 【付表1】訪問型サービス(EXCEL 約14KB)

 【付表2】通所型サービス(EXCEL 約21KB)

 【様式第3号】 嘉島町介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者変更届出書(EXCEL 約16KB)

 【様式第4号】嘉島町介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者廃止・休止・再開届出書(EXCEL 約15KB)

指定申請に係る添付書類等

新規指定申請及び指定更新申請に係る添付書類一覧表(PDF 約114KB)

参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 訪問介護(マクロ無効)(EXCEL 約118KB)

参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 通所介護(マクロ無効)(EXCEL 約118KB)

※マクロ有効なファイルが必要な場合はご連絡願います。

作成例(組織体制図)(PDF 約8KB)

参考様式3 平面図(EXCEL 約29KB)

参考様式4 設備・備品等一覧表(EXCEL 約12KB)

参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(EXCEL 約11KB)

参考様式6 サービス提供実施単位一覧表(EXCEL 約31KB)

参考様式7-1 誓約書 介護保険法関係(EXCEL 約850KB)

参考様式7-2 誓約書 暴力団排除条例関係(EXCEL 約32KB)

参考様式8 介護予防・日常生活支援総合事業 第1号事業支給費算定に係る体制等に関する届出書(EXCEL 約47KB)

参考様式9 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(EXCEL 約467KB)

参考様式10 実務経験証明書(EXCEL 約38KB)

その他の様式例の掲載場所

 以下の厚生労働省ホームページに掲載

https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/other/index.html

 厚生労働省トップページ>政策について>分野別の政策一覧>福祉・介護>介護・高齢者福祉>

 その他>11.指定居宅サービス事業所、介護保険施設、指定介護予防サービス事業所、指定地域

 密着型サービス事業所、指定地域密着型介護予防サービス事業所、指定居宅介護支援事業所及び

 介護予防・日常生活支援総合事業の指定に関する様式例について

提出先

 嘉島町役場 福祉課 介護保険係


追加情報

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お問い合わせ

嘉島町役場 福祉課 介護保険係
電話番号:096-237-2576この記事に関するお問い合わせ


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