様式第4号(第3条関係)
　	受付番号	　	
指定居宅介護支援事業所廃止・休止届出書

年　　月　　日　　
　嘉島町長　　　　　　　　　　様
所在地　　　　　　　　　　　　　
事業(開設)者　名称　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり事業を廃止(休止)しますので届け出ます。

　	介護保険事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
廃止(休止)する事業所	名称	
	所在地
　	
廃止・休止の別	廃止　　・　　休止	
廃止・休止する年月日	年　　　月　　　日	
廃止・休止する理由	　	
現にサービス又は支援を受けている者に対する措置	　	
休止予定期間	休止日から　　　　　　年　　月　　日まで	
　(備考)　廃止又は休止する日の1月前までに届け出てください。