様式第6号(第8条関係)

年　　月　　日　

排水設備指定工事店申請書

　嘉島町長　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　

　次のとおり申請します。	
　	名称	　	　	
	住所　
代表者
氏名　	
電話番号　　　　(　　　)　　　　　　
印　　　　　　		
	店舗所在地	電話番号　　　　(　　　)　　　　　　		

(添付書類)
　1　工事業者(法人にあっては代表者)が成年被後見人若しくは被保佐人又は破産者でないことを証する書類
　2　個人の場合は、住民票の写し又は外国人登録証明書、経歴書
　3　法人の場合は、登記事項証明書、定款の写し及び代表者に関する前号に定める書類
　4　営業所の平面図及び付近見取図並びに写真
　5　専属する責任技術者の排水設備工事責任技術者証の写し及び雇用関係を証する書類
　6　工事の施工に必要な設備及び機材を有していることを証する書類