様式第2号(第2条関係)
法定外公共物改築等許可申請書
年　　月　　日　　
　嘉島町長　　　　　　　　　　様
申請者住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
Tel(　　　)　　　―　　　

　下記により法定外公共物の改築等を行いたいので、関係書類を添えて申請します。

記

1　法定外公共物の位置、面積等
位置	用途	面積(m2)	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
2　改築等を必要とする理由

3　工事の着手及び完成の時期
　　　着手　　　　　　　年　　　　月　　　　日
　　　完成　　　　　　　年　　　　月　　　　日
4　その他

※　添付書類
　　　　(1)　位置図　(2)　法務局字図　(3)　平面図　(4)　縦横断面図
　　　　(5)　利害関係者の承諾書　(6)　写真(注：該当の部分は赤線で表示)
　　　　(7)　境界確定協議書の写し　(8)　その他必要な書類