様式第1号(第2条、第4条関係)
法定外公共物占用許可申請書
年　　月　　日　　
　嘉島町長　　　　　　　　　　様
申請者住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
Tel(　　　)　　　―　　　

　下記により法定外公共物の占用を行いたいので、関係書類を添えて申請します。

記
申請区分	新規・変更・更新　　(権利譲渡・地位承継)	
前回許可番号	　　　　　第　　　　号	
前回許可年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
法定外公共物の種類	里道・水路・その他(　　　　　　)	
占用の目的	　	
占用の場所	　	
占用物件の数量・規格・構造等	
物件名	寸法(外径)	数量(延長・面積等)	単位	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
占用の期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　年間	
工事の期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　日間	
工事の実施方法	直営・請負(業者名　　　　　　　　　　　　　　　　)	
その他の事項	　	
添付書類
	(1)　位置図　(2)　法務局字図　(3)　平面図　(4)　縦横断面図
(5)　利害関係者の承諾書　(6)　写真(注：該当の部分は赤線で表示)
(7)　境界確定協議書の写し　(8)　その他必要な書類
※更新添付書類
(1)　法務局字図　(2)　現況写真(注：該当の部分は赤線で表示)